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クイズです。実際にあった事故でもあります。 心臓の手術を受け...

看護・お仕事
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ナースA
大学病院, 循環器科
クイズです。実際にあった事故でもあります。 心臓の手術を受ける患者、呼吸器の手術を受ける患者がいます。 一人の病棟看護師が二人の患者を連れてきました。 一人のオペ室看護師が二人の患者を同時に受け、取り違え、それぞれ入れ違った手術が施されました。 オペ看護師が入り口で病棟看護師に患者の名前を確認したが、病棟看護師の反応は曖昧な答えだったそうです。 この時に関わったメンバーで一人だけ、禁固刑で執行猶予あり、になったひとがいます。 それ以外のメンバーは罰金刑です。 禁固刑になったのはだれでしょう? オペ出しした病棟看護師 オペ室看護師 麻酔科医 麻酔科研修医 心臓外科医 呼吸器外科医 検索などしないで、イメージというか、直感でお答えください。理由も教えてください。
  • オペ室
  • 手術室
  • 研修
  • 外科
  • 病棟
  • 回答
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    ナースB
    リーダー, オペ室
    オペ室看護師?
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    ナースC
    新人ナース, 小児科
    2人の患者さんを同時間にオペに出したこと、それぞれの患者さんの顔と名前が曖昧に記憶されていてオペ看にきちんと送れなかったことが責任としてあると思うので、病棟看護師が禁固刑になったと思います。
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    ナースA
    大学病院, 循環器科
    質問者
    答え合わせです。 これは1999に横浜市立大学で実際に起こった事故です。 禁固刑になったのは、オペ看護師です。 ここで気になったこと。 病棟看護師は先輩病棟看護師に指示され二人の患者を連れていったが、先輩病棟看護師は罪に問われてないこと。 麻酔科医は、麻酔導入時にオペ室内にいた外科医助手などに、これは違う患者ではないのか、と疑問を提起しているが、助手らから、この患者は間違いなどと説明されたため、信じてしまった。麻酔科医は病棟に、ほんとに患者は降りてきているのか連絡もいれたが、病棟からは降りていると返事が得られた。助手らは罪に問われてないこと。 つまり、病棟看護師はよく、わたしは頼まれて連れてきただけ、と言いますが、連れてきただけで、間違えれば前科一犯になるわけです。 病棟看護師に患者の名前を聞いて曖昧に答えることよくありますが、オペ看護師は、聞いているのに相手が答えてくれなくても、罪に問われてしまうわけです。 今はネームバンドとか5者確認などあるので、なかなか取り違えはおきないかもですが、今でもオペ看護師以外は入室確認に無関心が多いなか、全員が罪に問われる可能性があるわけです。 麻酔科医に関しては、まわりに聞いたのにも関わらずまわりに惑わされてしまった。惑わした助手などは罪に問われていない。つまり、担当ということはそれだけ責任を課されているということなんだなと。 ただ疑問を提起した麻酔科医だけが軽い罪になりました。やはりこれはおかしいんじゃないかと声をあげることは大事なんですね。普段空気読んでまわりに波長を合わせるみたいな風潮あるけれど、自分が正しいと思うことを貫くことも大事なんだなと。 みなさんはこの判決どう思いますか?
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    ナースD
    病棟, 内科
    惑わした助手も責任あるのにな😅と思ってしまいました。 2人の患者さんを同時に送っていくとどうなるのか、確認方法はどうあるべきか考えさせられますね😔
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    ナースA
    大学病院, 循環器科
    質問者
    ちなみに控訴し、上記メンバー全員が罰金刑、疑問を提起した麻酔科医だけが、少し軽めの罰金刑になりました。
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    ナースE
    一般病院, 内科
    私はオペ看護師だと思いますり
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    ナースF
    一般病院, 精神科
    オペ看。 でも、2人一緒に連れて行ってしまった病棟看護師が一番悪いと思う。 D rは患者の顔も覚えて無いくらい忙しいのだから、病棟看護師が一番把握して無いといけないと思う。 病棟も忙しかったのかもしれないけど、やっぱりマンツーマンで行った方が良かった。
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    ナースG
    大学病院, 整形外科
    うちは、オペ迎えと出しは同時にokですが、オペ出しはマンツーマンと決まっています。オペナースは二者確認しているときもあります。あとは、本人への口頭での確認と、リストバンド確認。 何段階も対策を考えないと、ヒューマンエラーは防げないですよね。こわい😰 わたしも、状況よっては受け持ちではなくフリーの看護師にオペだしを依頼したり依頼されたりするので、この問題を拝見して、患者間違えには気をつけないと、と改めて思いました😰🙏 あと、医師も執刀する患者の顔くらい覚えてて然りだと思いました。😬
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    ナースA
    大学病院, 循環器科
    質問者
    この事故について調べてから、入室確認の時にそっぽ向いてる看護師について、もしここで間違えたらあなた犯罪者になるってわかってるのかなという視点で見るようになりました。

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