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新人です。IC入る時に記録残す際、聞きながら書く、がうまくでき...

看護・お仕事
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ナースA
新人ナース, 外科
新人です。IC入る時に記録残す際、聞きながら書く、がうまくできません。他の同期の記録とか見てもみんなしっかりかけていて、きっとDrが言ったことそのままかけていて、字も綺麗です。でも私は聞きながら書いてができないので、どうしても飛ばし飛ばし?になってしまって…重要になる点はかけていると思うのですがICの記録の書き方のアドバイスが欲しいです。
回答
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ナースB
一般病院, 内科
紙カルテですか? メモ紙に下書きして、後でカルテに書き直すのはダメなんでしょうか? クリップボードにメモ紙挟んで書いたり、もしそれが難しいなら、カルテ開いた上にメモ紙に書いて、いかにもカルテに直接書いてますよ風に。 紙カルテのうちの病院ですがIC.ムンテラはみんなメモ紙に殴り書きにして、カルテに書き直してます
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ナースA
新人ナース, 外科
質問者
電カルは使用しているのですが、IC用紙などは手書きなんです。 全部書く必要はないよ、要点を書けば大丈夫と始めてICに入る際に言われたのですが、先輩や同期含めみんな先生の言ったことをしっかり書いているんだな、とわかるICで、、。術前のICだとすると、今回は〜手術をして、合併症は〜いったものがあり〜なるとなりやすいです。というのをしっかり書けています。私の分だと拙いなぁ感じてしまいます。
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ナースC
病棟, 内科
パソコン持ちこんで、うつひともいますけど、私はよく打ち間違いするので無理でした😅 全部書くのではなく、要点だけメモ書きします。そうすると話の内容が思い出されるので😄 言ったことそのまま書く必要ないです、内容さえわかれば。 丁寧語を使わないドクターの口調をそのまま記録できませんし😅
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ナースA
新人ナース, 外科
質問者
1発書きでしっかりとした内容が書ければな、、といつも思っています。
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ナースD
プリセプター, 内科
ICの内容を記録に残すのですか? 私の勤務先は、ICは医師が行うことなのでら医師が内容を医師記録に残し、看護師はICに同席したことや患者家族の反応を経時で看護記録に残すのみです。そこまで看護師が記録するんですね😅看護記録に内容を記入することはしませんが、私はICの内容の要点のみメモ書きしておいてます。全ては書ききれません。
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ナースA
新人ナース, 外科
質問者
そうなのですね!私の病院はICの記録は看護師がやります😂先生がやってくれたらどんなにいいか、、😭
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ナースD
プリセプター, 内科
看護記録は看護師が行なったことを記載するものなので本来ならば内容は医師が書かないといけないものだと思いますし、医師が行なったことを看護師が記載すると正確に記録が残されているならまだしも、責任の所在があやふやになってしまうので、万が一トラブルが起きた時に危ないと思います。病院の暗黙の決まりになってしまっているのでしたら難しいですね…。
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ナースE
プリセプター, 泌尿器科
私は、要点や重要な単語をメモしたら後で電カルに入力する時にスムーズに出来てました。あと、IC中の家族、本人の表情や言葉、受入れ方も大切な情報ですよね(^-^) それを残すことでその後の看護に活かせますし(≧∇≦)/

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