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うちの記録はフォーカスチャーティングです。初めてでわからないこ...

看護・お仕事
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ナースA
新人ナース, 外科
うちの記録はフォーカスチャーティングです。初めてでわからないことが次々でてきます。 それで、先日、プリセプターさんから、「来月からは、これはどうしたらいいですか?ではなく、状況を報告してくれたあと、それにどう対応したいかアセスメントして、私に確認する、というスタンスにしていこうね」と言われました。 それで質問ですが、フォーカスチャーティングではアセスメントの内容は書かなくていいと言われているのですが、記録するとき、なぜ、その対応(ケア)に至ったかという説明はいらないということですか? でも、アセスメントはしながらケアにあたるのですか?? 混乱していて、プリセプターさんにも聞いたのですが、「質問、整理してもういちど聞いて笑」と言われてしまって、、、 質問の意味わかりますか??ちなみに、学生時代はSOAPを勉強していました。
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    ナースB
    病棟, 内科
    まず、フォーカスチャーティングの基本的な書き方は理解しましたか? F.O.A.Rは理解されてますか? 以前の療養での知識なので浅いかもしれませんが😅
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    ナースA
    新人ナース, 外科
    質問者
    はい。それぞれ何を書くかは理解してるつもりです。 F=排泄困難 O=便が5日ない A=指示簿指示によりセンノシド内服投薬する R=反応便なし のような書き方になると思うんですが、指示簿指示には、たくさんの薬が書いてあり、なぜその薬を選んだかとか、そもそも他のケアをしないで内服することにした理由とか、なぜ排便がないのかとか、そういう全体的なことはどこに書くんだろう、、、という感じです。 プリセプターさんには、その、全体的なことをアセスメントして、内服させることにします、という確認をすることになると思うのですが、それは、記録の上では書かなくていいってことでしょうか。。。
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    ナースB
    病棟, 内科
    理解されてるならスムーズです🤗 そもそも、極端な話、soapは時系列で事実を書くだけですが、フォーカスは問題点に焦点を当てますよね? 先輩の方はその場で起きた問題点に対してあなたがちゃんとアセスメントして、根拠をもってそのアクションを起こしたかどうかが知りたいのではないでしょうか?🤗 単純に〇〇が起きた=△△の指示だからしました。 だけではなく、 〇〇が起きた=□□が考えられる=△△の指示をしたら最適だと考えた という、過程の力、物事を客観的に見て、考える力がついているか を知りたいから、そのような報告をしてほしいと言われたのではないでしょうか。 フォーカスは記録の簡略化も含んでいるので、主観はおそらく、書きません。 書かないからこそ、何を思ってそうしたのかを理解する為に報告してと言われたのではないですか?🤗 答えになりましたかね?😅 ズレてたらすいません😅
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    ナースA
    新人ナース, 外科
    質問者
    主観を書く記録ではないから、ケアに至った自分の考えは、別途、聞かせてねっ、てことなんですね! 考えたことは記録に書かないで、問題にしたこと、見たこと、したことだけを記述するということですね。頭がごちゃごちゃになっていて、整理できていませんでした💦💦 ありがとうございます😫
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    ナースB
    病棟, 内科
    そうです🤗書かないから聞かないと考えてやったのか分かりませんからね😊 ケアに対しても、今から〇〇してきます。ではなく、□さんが△△なので、●●だと考え、〇〇しようと思いますが、いいですか?だったら、何をもってあなたが、そうしようとしたのか、理解できますよね🤗
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    ナースA
    新人ナース, 外科
    質問者
    あー、なるほどです!全部わかりました!!明日から方向性を間違えずに、がんばることができそうです!聞いてよかったです!ありがとうございました!!
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    ナースB
    病棟, 内科
    よかったです😊 更に自己学習進めればどんどん理解できていくはずなので、掘り下げて学習してくださいね。
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    ナースA
    新人ナース, 外科
    質問者
    ありがとうございます。わかったってモヤモヤがとれたときがうれしいです。いろいろ理解できるようにがんばります
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    ナースB
    病棟, 内科
    頑張ってください😊
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    ナースC
    新人ナース, 内科
    記録の書き方の本があります。SOAPとフォーカスなど 基本的な書き方が決まっているので、とりあえず本を見て勉強してみましょう。基本がわかってきたら 先輩ナースでも、わかってない人がいるので違いがわかってきます。記録は病院ではフォーカスが多いと思いますよ。勉強した後でチラッとパイセンナースの書き方を見てみるともっとわかってきますよ。
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    ナースA
    新人ナース, 外科
    質問者
    初めてのフォーカスチャーティングという本を買って読んでるのですが、知りたいことがピンとこない、という感じです😢 もういちど見直して、先輩たちのも確認してみます。
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    ナースD
    一般病院, 内科
    アセスメントって大事ですが、正直正式な記録に残すときに、看護師の考えを残すことに私は不安を覚えるので、フォーカス記録の方が私はいいなと思ってます。 アセスメントって、考察で、予測だから 「〇〇であるため〇〇と考えられる」 みたいなのって、医師でもないのになぁと。 その点フォーカスは全て事実に基づいた記録なため、仮に裁判などになったとき安心です。 ここあさんの前述の通り、 F:排便困難 D:排便4日間なし。腸蠕動音聴取可能。腹部ソフト。膨満感なし。術後〇日目。離床できているが日中はベッド上臥床していること多い。定期で酸化マグネシウム三錠分3内服中。医師指示によりセンノシド2錠眠前内服介助。 R:「これで出たらいいんですがね。」 など、データ部分に色々な事実情報を記入しておくと、色んな観察や考えができているなぁと思います。 他の人が見たときもどういう状況か分かりやすいし私はこのように記入するようにしています。 ただ、病院変わってSOAPになって凄く今やりづらいです。 フォーカスで慣れると絶対フォーカスの方が記録しやすいですよ。
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    ナースA
    新人ナース, 外科
    質問者
    実習でSOAP書いてるときは、「解釈すごい考えた!私の考え方どうですか?!」という感じで、読み手のことあまり考えていませんでした💨 フォーカスだと「問題と事実の客観的な記述」ということで、誰がどんな時に読んでも事実だけがわかるというのが、違うんですね。考える過程は大事だけど、記録として有効なのはフォーカスなんだなと思いました。慣れるまで時間かかりそうですが、書いていきます。便秘のフォーカスの書き方(観察)勉強になりました!!

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